Las psicosis forman el otro gran grupo de alteraciones de la personalidad, dentro de ellas estarían las esquizofrenias y la psicosis autística o autismo infantil de Kanner. La esquizofrenia se caracteriza por tener una aparición más tardía, normalmente en la juventud o adolescencia, presentándose un cuadro de alucinaciones y distorsiones de la realidad, siendo normalmente capaz el esquizofrénico de usar frases correctas desde el punto de vista gramatical y fonético, aunque estén vacías de contenido para nosotros. Será una jerga incomprensible, es un lenguaje privado(Jaspers) que se corresponde con ese mundo en que vive, con sus ilusiones y alucinaciones. Estas alteraciones gramaticales y sintácticas hace que a veces se le llama hablar de los indios, llegando incluso el lenguaje en su grado superior a perder su función de comunicación y a producirse los retruécanos esquizofrénicos, la verbigeración, las palabras asonantadas, etc. En principio el habla resiste el deterioro de la mente, aunque a medida que progrese la esquizofrenia irá apareciendo un habla dislálica característica.
La delimitación del térnino autismo como síndrome la realizó Leo Kanner en 1943 con un artículo titulado Alteraciones autistas del contacto afectivo, que fue decisivo para definir el autismo como una patología independiente. El término autismo fue introducido antes por Bleuler (1911, 1960) como una característica más de la esquizofrenia, para referirse a la tendencia de muchos pacientes esquizofrénicos a encerrarse en imágenes autorreferidas, centrando en sí mismo todo su mundo imaginativo.
Cuando Kanner aisla este síndrome dentro de la población infantil considerada esquizofrénica, aún se tendía a asociar ambos términos, pero las diferencias se hacían evidentes; hay elevados riesgos de transmisión lineal hereditarios de la esquizofrenia infantil que no se encuentran en el niño autista, ni en el autismo encontramos factores psicológicos causales, como la privación afectiva o social, la depresión analítica,ni coincidencias próximas de esquizofrenia infantil o aduita. Para Leo Kanner el niño autista presentaba un cuadro con las siguientes caracteristicas:
Una profunda falta de contacto afectivo con otras personas.
- Un deseo angustioso de que todo permanezca igual, un ambiente sin cambios
- Fascinación por ciertos objetos, capaces de ser manipulados.
- Alteración profunda de las facultades comprensivas y expresivas del lenguaje.
- Ausencia de retraso mental (buen potencial cognitivo) que explique las alteraciones, presentándose ciertas habilidades especiales (memoria mecánica...).
- Desarrollo del síndrome en la primera infancia, con incidencia clave de dos a cinco anos.
Alrededor de la delimitación del síndrome que realiza Kanner. se definieron otras que gozaban de algunas de las características en mayor o menor medida, los trabajos han sido muy numerosos y en ellos se analizaban las características una por una.
– Grave retraso intelectual.
– Respuesta anormal ante estímulos externos.
– Presencia de conductas estereotipadas.
– Dificultad en la adquisición y desarrollo de la comunicación.
– Dificultad de establecer vinculación con las personas.
– Resistencia al cambio (terror a lo nuevo, preocupación excesiva por detalles, necesidad patológica a lo conocido...).
- La edad de comienzo es antes de los 30 meses, el trastorno es crónico y extraordinariamente discapacitante, necesitándose educación especial.
– Su pronóstico es negativo, vinculado a su nivel de lenguaje y C.I. Sólo uno de cada seis llega a una adaptación social adecuada. con vida casi independiente y trabajo productivo. Otros se adaptan moderadamente. Dos tercios no podrán vivir independientemente.
– Alrededor del 25% presentan crisis convulsivas desde la adolescencia, sobre todo en los casos de C.I. menor de 50.
– Casi tres veces más frecuentes en varones que en hembras.
- Etiología: Hay diversos puntos de vista, cada uno referente a una teoría, en la actualidad se considera el autismo como una trastorno multicausal, pero de indudable fundamentación orgánica.
a) Genéticos: 2% de los hermanos de autistas sufren el mismo trastorno. El 15% de los hermanos de autistas sufren trastornos de lenguaje, problemas de aprendizaje o retraso mental. La concordancia entre gemelos monocigóticos es del 36% por 0% de los dicigóticos. Todo sugiere que un importante componente genético predispone, cuando menos, a los trastornos del lenguaje y cognitivos de los que forma parte el autismo ( Rutter, 1085).
b) Prenatales: rubéola, fenilcetonuria, alimentación, drogas, traumatismos, etc.
c) Perinatales: (encefalitis, menineitis. anoxia, forceps, etc.).
d Afectación cerebral: en el autismo se pone de manifiesto como la aparición de crisis epilépticas en un 25% de pacientes al alcanzar la adolescencia (Rutter, 1985), especialmente en los casos que van acompañados de retraso mental grave.
Asimismo las pruebas de disfunción vegetativa y algunos estudios vestibulares apuntan a una disfunción del tronco cerebral en muchos autistas.
También hay datos que complementarían los anteriores a favor de un funcionalismo alterado por defecto o por exceso de las neuronas dopaminérgicas situadas en la vía dopaminérgica que discurre desde el tronco cerebral a la corteza.
- Prevalencia: Sobre el 2 % de la población escolar. Si consideramos el continuo autista sería del 22,5 0/ooo
Recientemente, Angel Riviere (1982) expone una alternativa muy atrayente, la de considerar é1 autismo como una dimensión de la personalidad humana. Desde esta perspectiva, se considera un continuo cuyas características se pueden presentar más o menos aisladas y más o menos incidentes en otras muchas personas que no padecen el síndrome de Kanner. Según el trabajo basado en Wing y Gould (1979) y Wing (1988), se puede definir el continuo basándose en cuatro dimensiones básicas:
– Las deficiencias de las competencias de reconocimiento social. Irían desde las conductas de aislamiento hasta las de poco interés vital hacia los demás.
– Las deficiencias de las competencias de comunicación social: desde la ausencia de motivación comunicativa hasta el empleo de un lenguaje sin pautas de comunicación recíproca.
– Las deficiencias de las competencias de imaginación y comprensión social: desde la ausencia de conductas imitativas hasta la inhabilidad para empatizar.
– Formas repetitivas de actividad: desde el predominio de conductas estereotipadas hasta la preocupación obsesiva por ciertos contenidos intelectuales.
Evidentemente, esta consideración del autismo como trastorno profundo del desarrollo y como continuo, puede abrir el camino a nuevas orientaciones en el trabajo con estos alumnos. Para poder conocer mejor al niño autista, vamos a ver cómo es su evolución.
Las conductas o rasgos fundamentales que presentan los niños con síndrome de autismo han sido descritos en el punto anterior, no obstante, vamos a sintetizar los comportamientos más definitorios a determinadas edades, teniendo presente que en modo alguno esta sintomatología se realiza en todos los niños autistas, aunque si es común, a la mayoría.
Llanto constante o ausencia total del mismo.
Problemas en la alimentación (dificultad para succionar..).
Dificultad para establecer contacto afectivo: no desea mimos, no alza los brazos en petición de cobijo...
Dificultad para controlar esfínteres.
Hábitos extraños en la alimentación (rechazo o fijación en algunas comidas).
Demora o mutismo en el desarrollo del habla.
De los 30 meses a los 5 años:
En relación a la conducta emocional:
Retraimiento social.
Resistencia al cambio más elemental.
Carencia para imaginar: ni imagina ni le gustan las historietas..etc.
Temores específicos: miedo ante algo totalmente inofensivo y normalidad ante un peligro real.
Conducta social anormal: ni comprende las reglas sociales, ni los sentimientos de los demás.
Incapaz de jugar con otros.
Habilidades específicas:
Puede armar o desarmar aparatos mecánicos.
Le gusta la música, manejar objetos y pueden tener excelente memoria fotográfica.
Sentidos:
Audición: parecen mostrarse sordos para unos sonidos y sensibles a otros.
Visión: tienen dificultades para reconocer visualmente.
Tacto: son insensibles al dolor o todo lo contrario, hipersensible.
Gusto-olfato: se dan los extremos, desde la indiferencia a la aversión.
Motricidad: normalmente les cuesta imitar ejercicios motores.
Desde estos momentos se inicia una recuperación, sobretodo en lo emocional-social, se vuelven más sociables y afectivos, con menos resistencia al cambio y poseen un conocimiento más real de los peligros. Es menor la evolución en las áreas motrices y del lenguaje. Todas estas mejoras pueden producir confusiones y dificultades en el diagnóstico por lo que se hace necesario tener presente lo recomendado en el punto referente a la evaluación, completada con los valiosos datos que aporten los padres. La detección de la sintomatología autista no se realiza normalmente antes del año, quizás porque los padres asocian tales conductas patológicas a un déficit auditivo (por ello existen pocos diagnósticos) y porque son poco conocidas las pautas de desarrollo en los dos primeros años de vida del niño autista.
A los seis meses se observa gran pasividad, falta de afectividad y de pautas de anticipación. Sobre los doce meses aún no se observan las conductas proto-imperativas (pedir algo) y proto-declarativas (compartir una experiencia), quizás esta última sea la característica más clara y universal del niño autista. A pesar de esta problemática, si el niño recibe una correcta escolarización y ayuda adecuada desde esa edad hasta la adolescencia, conseguirá una evolución positiva, siempre en función de su C.I. y su capacidad lingüística.
Cognitivas.
En el autismo precoz infantil, como forma más grave de alteración de la personalidad, es difícil saber si la falta de desarrollo comunicativo es causa o efecto de un retraso cognitivo.
En la mayor parte de los niños autistas se encuentra retraso mental: uno de cada seis presenta una inteligencia normal, aunque con sus problemas específicos. En general encontramos estrecha relación entre C.I., capacidad lingüística y vida emocional del niño.
Podemos hacer un estudio y clasificación a la edad de 5 años, atendiendo a sus C.I. y al uso del lenguaje que presentan, con ello es posible hacer un pronóstico bastante fiable de la posible evolución futura del niño respecto a los puntos principales sobre los que se define el autismo precoz.
Cuando el autista presenta un retraso mental severo o profundo se observan graves problemas para la formación de conceptos y se producen: alteraciones en el procesamiento de la información visual y auditiva o su interrelación; una atención superselectiva y fugaz; falta de interacción; ausencia o pobreza de lenguaje interiorizado, etc. Otras veces el lenguaje y el desarrollo cognitivo, serán causas de una enfermedad más global, en las que el autismo y el retraso mental son sólo manifestaciones parciales.
Los leves y límites podrán formar conceptos sencillos y realizar ciertas relaciones entre conceptos o reglas. Su principal problema estriba en los conceptos que dependen del uso de la capacidad para manejar símbolos lingüísticos.
En muchas ocasiones nos encontramos con niños autistas de niveles superiores con una gran capacidad de memoria literal, visual y auditiva, en ocasiones superdetallistas y obsesivos, que generalmente puntúan alto en las pruebas viso-espaciales y que también presentan un alto nivel de memoria verbal y musical.
En general, sabemos que los niños autistas con la escolarización adecuada y las ayudas óptimas durante su desarrollo, desde los cinco años hasta la adolescencia, mejoran su desarrollo cognitivo.
Su C.I.: mientras mayor sea, mejor suele ser su recuperación.
Su capacidad simbólica y lingüística.
Sociales
El autismo tiene fuertes repercusiones sobre el área social del desarrollo, siendo ésta unas de sus caracteríslicas básicas, y por lo que, entre otras, se le califica como trastorno grave del desarrollo.
En principio, la ausencia de lenguaje y el grado de desarrollo cognitivo correlacionan con las formas más profundas de sus deficiencias en las competencias de reconocimiento social.
Para poder establecer relación con los otros, el niño tiene que aprender a ponerse en el papel del otro, como esta tarea le resultará difícil en la mayoría de los casos, nos encontramos un con círculo vicioso: les cuesta desarrollar símbolos y secuencias comunicativas porque el mundo de los demás les parece impenetrable o inexistente; no tienen la facilidad de sentir con los demás, pero al no desarrollar su lenguaje, carecen del instrumento más adecuado para la relación social.
Los trastornos sobre las relaciones sociales son normalmente severos durante toda su infancia, he aquí algunas características:
Desde pequeños rechazan los contactos físicos, las voces, los juegos, no comparten ni presentan una intencionalidad manifiesta en su comunicación.
Por otro lado, su incapacidad secuencial, les dificulta las series de secuencias sociales y de habilidades necesarias.
Sus posibles distorsiones perceptivas y la falta de resonancia estimular, hace que el ambiente familiar se desintegre.
Normalmente el niño autista es rechazado por los demás, es por ello que necesitarán un ambiente muy estructurado que le vaya educando en una serie de pautas sociales de interacción.
Se observan desajustes ante la marcada preferencia que presenta el. niño autista por las vías sensitivas proximales en contra de las distales, las cuales son la base para las relaciones sociales normales.
Cuando el autista presenta verdaderos problemas para darle una función declarativa al lenguaje, que es lo que le convierte en vehículo de relación, el trastorno social se agudiza.
Al niño autista le falta la capacidad inicial de imitación, por lo que le es difícil imitar juegos de los otros niños. Es asimismo muy difícil que llegue a realizar juegos de ficción.
Las conductas agudas de trastorno social, suelen disminuir a partir de los seis años.
Emocionales.
El autismo, como veíamos en el apartado primero del capítulo, predispone a una serie de síntomas que se darán en mayor o menor medida según la gravedad del cuadro. Ya Leo Kanner cuando le da entidad nosográfica propia, tituló su artículo, Alteraciones autistas del contacto afectivo, resaltando así una de sus características generales.
En el niño autista las conductas de apego tardan más en desarrollarse, presentan indiferencia o aversión al contacto físico, una resistencia increíble a los pequeños cambios y una vinculación extraordinaria a determinados objetos. Su comportamiento está formado por rituales, suelen manifestar formas más o menos graves de conductas obsesivas.
Todas estas características de su desarrollo emocional, más las anteriores vistas en los apartados precedentes, nos muestran una fuerte desestructuración de la personalidad que no se acompañan por lo común con alucinaciones como en otras formas de psicosis más tardías.
Las anormalidades del autista, vienen a manifestarse de acuerdo a la edad.
la falta de conductas anticipatorias.
la falta de asociación de contingencias, y de conductas de apego.
Hasta los seis años:
el rechazo físico.
la falta de contacto visual.
desajustes del sueño, la comida, etc., rabietas, enuresis y encopresis.
Hasta la adolescencia: la indiferencia hacia otros ninos; su no participación en los juegos y actividades grupales; condúctas compulsivas y ritualizadas; así como agresiones y autoagresiones.
Para Rutter, la mejoría que puede ocurrir se dará hacia los 6 o 7 años, minimizándose algunas conductas disruptivas, pero es difícil que mejoren notablemente sus conductas a partir de esta edad.
Hemos comentado cómo el deterioro de la capacidad de comunicación es una de las características fundamentales de este síndrome definido como trastorno profundo del desarrollo, en el presente apartado analizaremos cómo se produce el desarrollo de la comunicación y del lenguaje comparándolo con el desarrollo normal.
La tercera parte de los niños autistas no aprenden a hablar o su habla carece absolutamente de funcionalidad; los que llegan a hablar, pueden tener una ecolalia directa o diferida durante un período muy largo de tiempo, incluso cuando no es tratada, lo será durante toda la vida. Los que tienen cierta capacidad de lenguaje espontáneo, presentan confusiones en la estructura gramatical, tendiendo a usar frases estereotipadas y contextualizadas con significado rígido y multivalente.
Paralela a esta ecolalia y a veces reemplazándola aparece el lenguaje espontáneo, en estos casos el desarrollo es mucho más lento. Según Rutter (1985), los problemas son muy parecidos a los que manifiestan los alumnos con problemas de comprensión en el lenguaje, omitiendo conjunciones, preposiciones, adverbios y pronombres, usándolos incorrectamente o con alteraciones del orden. La tendencia a la contracción de palabras y frases siempre está presente, como en el caso de los signos.
- La estimulación recibida durante los primeros años de desarrollo.
Adecuado funcionamiento neurológico.
Ausencia de síndromes asociados: mentales, motores, fisiológicos.
Cociente intelectual.
Evaluación.
Como en casi todos los síndromes, el niño autista ofrece una gran variabilidad en su desarrollo al igual que aquellos que sin serlo, pueden mostrar una gran variabilidad en conductas autistas, por ello se hace necesario una evaluación detallada de sus problemas antes de fijar un programa de intervención.
Otro aspecto de la evaluación será la determinación de un específico potencial de aprendizaje, ello es lo que nos dará la fijación de su C.I. que como hemos visto es uno de los predictores de éxito en las terapias reeducativas con estos alumnos. Esta evaluación debe ser realizada por un psicólogo o pedagogo teniendo en cuenta las dificultades que este tipo de alumnos presenta en la ejecución de pruebas verbales y no verbales, donde habrá que realizar aprendizajes por condicionamiento operante mediante demostración previa, para que el alumno ejecute las instrucciones y todo esto teniendo como referencia sus dificultades de abstracción y de elaboración de reglas.
Aunque no los vamos a describir en detalle, si indicaremos los test de uso más común para la delimitación del nivel intelectual que poseen estos niños:
La Batería Bannister-Fransella.
El test de clasificación de objetos de Goldstein-Schrrer.
Las escalas de Clacy, Rimland, King, Schopler, De Myer y otros.
Escalas Wechsler para preescolar y niños (WPPSI y WISC), más complicadas de pasar incluso poseyendo pruebas manipulativas pues se exigen unas instrucciones y una realización en la que interviene el razonamiento abstracto.
Escala de Stanford-Binet, se usa generalmente sólo con niños autistas mayores y con conocimiento del lenguaje, no sirve para situar a los niños autistas pequeños.
Matrices Progresivas de Raven, son fáciles de pasar a este tipo de niños, determinan el tipo de operaciones lógicas que el niño es capaz de realizar. Hay una forma manipulativa muy de acorde con sus posibilidades.
Escala de Madurez Mental de Columbia, se basa en la selección de dibujos diferentes de acuerdo a una característica gradualmente más compleja.
Además de su ejecución intelectual podemos realizar una evaluación objetivizada de otras áreas del desarrollo como:
Test de Desarrollo Social.
Escala de Madurez Social de Vineland, que se elabora con preguntas hechas a la persona que mejor conozca al niño autista sobre facetas de autocuidados, comida, vestido, locomoción, autodirección....etc.
Tabla de evaluación del Progreso de Gunzberg.
Tests de desarrollo del lenguaje.
Test de Vocabulario Gráfico de Peabody.
Test de Destrezas Psicolinguísticas de Illinois (ITPA).
Evaluación del lenguaje a través del juego, según la técnica elaborada por Mary Sheridan.
Aunque se han intentado distintas formas de intervención, queda demostrado que la mejor intervención que se puede hacer con estos niños es una correcta educación, que tendrá los objetivos generales de la educación propios del niño normal: desarrollo máximo de sus posibilidades, favorecer su equilibrio personal, adaptación y acercamiento al mundo humano.
En general se observa la necesidad que tienen estos niños de un ambiente muy estructurado, no demasiado complejo (que lo pueda dispersar en su misma interrelación), en general más bien simple.
La programación debe estar totalmente individualizada para cada alumno.
Reducción del grupo de reeducación . Los niños autistas son más beneficiados cuando se educan en grupos pequeños. En la actual legislación se indica el número.
El ambiente debe de facilitar la percepción de contingencias entre sus respuestas y las del medio que le rodea, siendo consciente de las consecuencias de su actuación.
El educador deberá asumir una postura directiva, conociendo el alumno los objetivos, el proceder diario, los registros mediante los cuales será evaluado, etc.
La necesidad de que las situaciones de aprendizaje sean estructuradas hace aconsejable el control de conductas que le impiden dedicar su atención al trabajo. A través de procedimientos conductuales se intenta modificar la conducta del niño (refuerzo, extinción, moldeamiento,..etc.).
Realizar la línera base de la conducta a implantar o extinguir.
Descripción clara de la conducta.
Establecer un criterio claro para su consecución.
Dividir el contenido en pequeños pasos.
Dar consignas claras para la ejecución de la acción.
Reforzar cada uno de los pasos.
Ir eliminando la ayuda poco a poco.
Parar si el niño no ha conseguido aún algún paso.
Generalizar las respuestas a otras situaciones.
En la actualidad los programas más eficaces son aquellos que tratan de conjugar los aspectos más positivos de las tendencias expuestas anteriormente, así por ejemplo para enseñar al niño una secuencia, puede ser más útil enseñarsela a través de la actividad de vestirse, que con dibujos de figuras simétricas.
El grado de estimulación ambiental debe de estar en relación con el nivel cognitivo. Los menos desarrollados necesitan una gran simplicidad y predictibilidad. Hay que estimular la atención sobre los aspectos relevantes de la información.
Las instrucciones, una vez centrada su atención, deben ser claras, simples y adecuadas al nivel de ayuda que demanda el alumno.
Su aprendizaje debe estar basadod en el aprendizaje sin error, pero teniendo cuidado de no dar ayudas innecesarias que fomenten la dependencia del niño.
Los aspectos motivacionales son muy difíciles de trabajar. La ausencia de interacción e intercambio con personas y objetos, los convierten en sujetos deprivados motivacionalmente, por ello, se exige una planificación cuidadosa de las contingencias. El profesor debe conocer que tipo de motivación funciona en cada niño, definiendo programas de refuerzo constante, razón o intervalo variable, etc, de forma que el niño pueda percibir las consecuencias de sus acciones.
1. Riviere, A.(1990): El desarrollo y la educación del niño autista en Marchesi, Coll, Palacios. Desarrollo psicológico y educación III. Alianza. Madrid.
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4. Riviere, A. Belinchon, M. (1981): Reflexiones sobre el lenguaje autista. I. Infancia y aprendizaje, 13.
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6. Sanjuán, M.A., López, P.J.: Las minusvalias. Uned. 1988.